疾病代码
ICD：T09.3
疾病分类
神经外科
疾病概述
闭合性脊髓损伤是指脊柱骨折或脱位造成的脊髓或马尾神经受压、水肿、出血、挫伤或断裂，不伴有与外界相通的伤道。多见于青壮年，占全身损伤的0．2％-0．5％。
疾病描述
闭合性脊髓损伤是指脊柱骨折或脱位造成的脊髓或马尾神经受压、水肿、出血、挫伤或断裂，不伴有与外界相通的伤道。
症状体征
1.脊髓休克 脊髓受损后，损伤平面之下完全性迟缓性瘫痪，各种反射、感觉及括约肌功能消失，数小时内开始恢复，2～4 周完全恢复。较严重的损伤有脊髓休克的过程，一般在3～6 周后才逐渐出现受损水平以下的脊髓功能活动。在脊髓休克期很难判断脊髓受损是功能性的还是器质性的。但受伤当时或数小时内即有完全性的感觉丧失，特别是肢体瘫痪伴有震动觉的丧失，提示有器质性损伤。脊髓休克时间越长，说明脊髓损伤程度越严重。
2.感觉障碍 脊髓完全损伤者受损平面以下各种感觉均丧失，部分损伤者则视受损程度不同而保留部分感觉。
3.运动功能 横贯性损伤，在脊髓休克期过后，受损平面以下的运动功能仍完全消失，但肌张力高，反射亢进；部分损伤者则在休克期过后逐步出现部分肌肉的自主活动。脊髓损伤后出现受损节段支配肌肉的松弛、萎缩及腱反射消失等下运动神经元损伤的体征时，有定位诊断的意义。
4.反射活动 休克期过后，受损平面以下肢体反射由消失逐渐转为亢进，张力由迟缓转为痉挛。脊髓完全性损伤为屈性截瘫，部分性损伤呈现伸性截瘫。有时刺激下肢可引起不可抑制的屈曲与排尿，叫总体反射。
5.膀胱功能 脊髓休克期为无张力性神经源性膀胱；脊髓休克逐渐恢复后表现为反射性神经源性膀胱和间隙性尿失禁；脊髓恢复到反射出现时，刺激皮肤会出现不自主的反射性排尿，晚期表现为挛缩性神经源性膀胱。
6.自主神经功能紊乱 常可出现阴茎异常勃起、Horner 综合征、麻痹性肠梗阻、受损平面以下皮肤不出汗及有高热等。
7.有部分病人脊髓损伤后有特定的表现或综合征 对于诊断有帮助。1985年，人们提出Brown-Séquard 综合征，典型的这种损伤是由贯穿伤或刺入伤引起解剖上一侧脊髓的切断，虽然纯粹的这种形式损伤临床并不多见，但常有病人出现类似的症状，功能上表现为脊髓半切。
疾病病因
外伤。
病理生理
急性脊髓损伤机制包含原发性脊髓损伤和随之发生的继发性脊髓损伤。原发性损伤指由于局部组织变形和创伤能量传递引起的初始机械性的脊髓损伤；继发性的脊髓损伤则指的是原发性损伤激活的包括生化和细胞改变在内的链式反应过程，可以使神经细胞损伤进行性加重甚至死亡，并导致脊髓自体溶解破坏，髓内结构发生不可逆性的损害，脊髓损伤区域的进行性扩大。
诊断检查
诊断：Denis l983 年根据胸腰椎损伤的CT 表现，提出脊柱分为前、中、后三柱的概念。前柱包括前纵韧带、椎体前部和椎间盘纤维环前部；中柱包括椎体后半部、纤维环后部、后纵韧带和椎弓部；后柱包括椎弓、小关节和后方韧带复合体(棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节囊)。当有两柱或三柱受损时，才视为不稳定。关键在于是否保持中柱的完整性。此标准亦适用于下颈椎。
1.闭合性脊髓损伤的诊断 包括：
(1)脊柱损伤的水平、骨折类型、脱位状况。
(2)脊柱的稳定性。
(3)脊髓损伤的水平、程度。脊柱损伤的水平、脱位情况一般只需X 线片即能判断，而骨折类型有时尚需参照CT 片。
2.保持脊柱稳定性主要依靠韧带组织的完整 临床实际中所能观察到的、造成不稳定的因素综合起来有：
(1)前柱：压缩＞50%(此时若中柱高度不变，则提示后方的韧带结构撕裂)。
(2)中柱：受损(其他两柱必有一个结构不完整)。
(3)后柱：骨质结构破坏：矢状向脱位＞3.5mm(颈)或＞3.5mm(胸、胸腰)；矢状向成角＞11°(颈)，＞5°(胸、胸腰)或＞11°(腰)。
(4)神经组织损伤：提示脊柱遭受强大外力作用而变形、移位、损伤。
(5)原有关节强直：说明脊柱已无韧带的支持。
(6)骨质异常。
3.寰枢椎不稳定的标准
(1)寰椎前结节后缘与齿状突前缘的间距＞3mm。
(2)寰椎侧块向两侧移位的总和＞7mm。
脊髓损伤的水平是指保留有完整感觉、运动功能的脊髓的最末一节。完全性损伤指包括最低骶节在内的感觉、运动功能消失。应检查肛门皮肤黏膜交界区的轻触觉和痛觉并指诊肛门括约肌的随意收缩功能。不完全损伤指损伤水平以下有部分感觉、运动功能保留，包括最低骶节。
实验室检查：腰椎穿刺发现脑脊液内有血液或脱落的脊髓组织时，证明脊髓实质有损伤，至少蛛网膜下腔有出血。奎肯试验有梗阻时，说明脊髓有受压情况，二者都是早期手术适应证。
其他辅助检查：
1.X 线平片 通常应摄正位、侧位和双斜位片，但应防止为追求好的影像结果而过度搬动病人。宜先摄侧位片。阅片时应观察：①脊柱的整体对线、排列；②椎体骨折、脱位的类型；③附件有无骨折；④椎间隙有无狭窄或增宽(分别揭示椎间盘突出和前纵韧带断裂)，有无棘突间隙增宽(提示棘间韧带损伤)。其中前两项意义最大，但有时受伤瞬间脱位严重，过后可恢复对线。过伸过屈位可观察稳定性，但应慎用。
2.CT 扫描 轴位CT 可显示椎管形态、有无骨折片突入。腰穿注入水溶性造影剂后再行CT，可清楚地显示突出的椎间盘及脊髓受压移位情况。当脊髓水肿增粗时，环形蛛网膜下腔可变窄或消失。
3.脊髓碘水造影 可显示蛛网膜下腔有无梗阻、脊髓受压程度和方向、神经根有无受累。
4.磁共振成像 是迄今惟一能观察脊髓形态的手段、有助于了解脊髓受损的性质、程度、范围，发现出血的部位及外伤性脊髓空洞，因而能够帮助判断预后。
鉴别诊断
1.椎管内出血 外伤，如高处坠落背部或臂部着地，背部直接受力等偶可引起椎管内血管破裂出血；原有血管畸形、抗凝治疗、血液病等病人轻度受伤即可出血(亦可为自发性)。血肿可位于硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔和髓内。起病较急，常有根性疼痛，亦可有脊髓压迫症状，往往累及几个节段。蛛网膜下腔和髓内出血时，腰穿脑脊液呈血性。轴位CT 可见到相应部位有高密度影。MRI 则可显示异常信号，早期(2 天)T1加权像改变不明显，T2加权像上呈低信号；此后随着血肿红细胞内正铁血红蛋白增多，使T1 时间缩短，在T1加权像上出现高信号；约1 周后红细胞破裂，出现细胞外正铁血红蛋白，使T2时间延长，故T2 上变为高信号(T1 上仍为高信号)。
2.脊髓栓系综合征 当腰背部受直接打击或摔伤时，可使原有脊髓栓系综合征患者的症状加重，出现双腿无力，行走困难，括约肌功能障碍。MRI 上可以看到圆锥低位、终丝增粗，多伴有脊柱裂、椎管内和(或)皮下脂肪瘤。
治疗方案
救治
1.急救 首先应抢救患者的生命和处理威胁生命的其他脏器损伤，同时注意防止加重损伤脊髓。
(1)积极抗休克治疗。
(2)颈髓伤注意保持呼吸道通畅，呼吸困难时尽早做气管切开，不宜行气管插管，以防插管时头过度后仰而加重脊髓损伤。
(3)搬动患者时，为防止加重脊髓损伤，应按脊柱骨折轴线法搬运。严禁一人抬头，一人抬脚的脊柱呈屈曲状的搬运方法。①腰骶段骨折应3～4人站在同一侧协调一致，平起平放；应用硬担架运送。②颈段损伤，应一人在头顶中位略作牵引头部，防止扭曲、过伸和过屈搬动。③长途搬运截瘫患者时，应定期翻身，防止发生压迫疮。
2.治疗原则
(1)药物治疗：有明显脊髓损伤者给予甘露醇、速尿脱水治疗，应用激素以减轻水肿及保护神经组织。近来主张给予内源性损伤因子拮抗剂，包括纳络酮、左旋多巴、利血平等。
(2)高压氧治疗：可改善脊髓供氧，减轻脊髓缺血坏死。
(3)局部低温治疗：可降低代谢，减少氧耗量，降低内源性损伤因子的作用，减轻水肿反应，促进神经功能恢复。
3.手术治疗
(1)目的：解除继续受压，促进脊髓功能恢复。
(2)手术指征：①X线检查显示骨折脱位，椎管内有骨块或骨片压迫者；②脊髓损伤神经症状呈进行性加重者，脊髓功能部分恢复后又停滞不进者；③CT、MRI检查或椎管造影显示椎管有梗阻或有充盈缺损，显示脊髓受压者。
(3)手术方法：①椎板切除减压：常用于胸腰段脊柱脊髓伤，特别是有后部结构骨折脱位者(椎板骨折、关节突骨折、黄韧带压迫等)。切除椎板和黄韧带，摘除椎管内压迫物、骨折片、血肿等，整复骨折脱位。如硬脊膜张力大，应切开硬脊膜探查，脊髓肿胀明显，有中心性出血坏死者，脊髓背正中切开，冰盐水冲洗，有助于减轻损伤，保留脊髓功能。脊柱骨折不稳定者，需内固定稳定脊柱；②前路或侧前路减压：椎体压缩性骨折、粉碎性骨折伴脱位，压迫主要来自前方的椎体和椎间盘，近来多主张行前路或侧方入路减压、复位、植骨内固定。
4.手术后处理与护理
(1)术后一般处理同外科常规。
(2)术后继续应用脱水、激素等药物治疗。
(3)注意预防并发症：①预防压迫疮对瘫痪患者来说是一个重要问题。应加强翻身、按摩，保持局部清洁和干燥，可用红外线照射促进循环。对已发生压迫疮者，I～Ⅱ度给予局部红外线照射，清除分泌物，保持清洁干燥，防止压迫。对Ⅲ～Ⅳ度者，应加强换药，控制感染后手术清除坏死组织，必要时植皮或行皮瓣修复。②防治尿路感染：对有括约肌症状者应早期留置导尿管，冲洗膀胱，导尿管每周更换一次。伤后2～3周后，可夹管，定时开放，锻炼膀胱。4周后可试行拔管，采用手压定时排尿。多饮水，碱化尿液，适当应用抗生素，控制尿路感染。③防治肺部感染：对高位截瘫影响呼吸者，应鼓励患者深呼吸，咳痰，辅以雾化吸入，给予祛痰药物，便于排痰。呼吸困难者，应尽早作气管切开，加强护理，防治感染。必要时人工辅助呼吸。④防治肢体挛缩畸形，经常按摩，被动运动肢体，必要时应用支架，保持关节处于适当位置。防止足下垂，可用护足架。⑤平卧硬板床，垫以软褥，或卧翻身床以便护理。侧卧时，双腿间置软枕防止互相挤压。保持床铺清洁、平整、干燥；臀部可置气圈保护皮肤，早期每2h、晚期每4h翻身一次，防止褥疮。⑥康复治疗：包括体疗、理疗、功能锻炼等，应由专门机构进行。
并发症
急性脊髓损伤病人，每个系统都会受影响。肺不张及呼吸道分泌物淤积常引起肺炎及其他呼吸道的并发症，心血管系统的淤积常会出现深静脉栓塞。文献报道深静脉血栓引起静脉炎或致死性肺栓塞病例有3%～13%。无感觉区的皮肤压迫会引起褥疮、溃疡。肢体不能活动引起肌肉萎缩及关节周围软组织严重挛缩。泌尿道系统的淤积会引起频发感染及钙化形成。骨骼系统不活动造成钙的大量流失，产生泌尿道结石、异位骨、严重骨骼疏松症及最终出现病理性骨折。胃肠道麻痹引起肠梗阻、溃疡、出血及慢性便秘，有时还会并发胰腺炎。40 岁以上的急性脊髓损伤病人如因神经源性休克引起心律不齐时、过去有心脏病史或心脏直接受损时，应给予密切心脏监护。对于年轻者，一般情况好的病人，给予一个多接头的中心静脉压导管及外周静脉通道，持续心电图监护对于降低心血管并发症有很大作用。急性脊髓损伤最常见的并发症仍是累及呼吸系统，由于肋间肌的瘫痪引起肺功能的改变，在多发外伤病人中可以出现肋骨及肺实质的直接外伤。对于高位四肢瘫病人常给予预防性气管插管，在动脉血氧不够或呼吸窘迫时应给予氧气，每4 小时做1 次胸物理治疗，需要时可使用氧气面罩、鼻管或呼气末正压面罩以维持血气水平在正常的范围；作气管插管应尽量经鼻气管插入，避免气管切开。在颈1～4 损伤的四肢瘫病人，如无自主呼吸应及早作气管切开，并做好慢性气道支持、间歇性超声检查、横膈及膈神经的电生理检查。另外，肺活量、潮气量及其他呼吸参数应密切监护。急性脊髓损伤病人尤其是四肢瘫者如过早的气管拔管，会出现黏液堵塞、肺不张，甚至出现呼吸窘迫。在急性脊髓损伤病人出现急性消化道出血时常可致命，故应静脉给予氢离子拮抗药，放置胃管，维持胃分泌物低压引流，每4 小时测试pH 值。颈椎水平的急性脊髓损伤病人常有神经源性休克，这类患者常表现为交感神经切除样综合征，如胃酸分泌增加、胃肠道相对缺血及无力，很易引起应激性溃疡。除了心肺并发症外，急性脊髓损伤病人的另一主要死亡原因是泌尿道感染伴败血症。生殖泌尿系统的处理是在急诊室开始的，插入Floloy 导尿管，进行尿量输出监测，注意有无肉眼及显微镜下血尿，有导尿管的病人每4 天应作1次尿细菌培养，因为可能有一个无明显症状的泌尿系感染。几乎所有急性脊髓损伤病人的麻痹膀胱都能检测到细菌。另外，在ICU 还有许多侵入性插管，如静脉插管、动脉插管，甚至心脏插管和颅骨牵引钳等，都有高并发脓毒血症的危险，因此各种诊疗措施均应严格无菌操作，并执行有关的护理常规。有多系统创伤的病人通常出现分解代谢状态，分解代谢状态下不利于愈合及免疫反应，故所有急性脊髓损伤病人入院后24h，应给予中央静脉高营养支持、静脉高热量输入，直到肠鸣音恢复，肠鸣音恢复后给予口服或鼻饲流质，以后逐渐改变，直至尽可能快地达到正常饮食。四肢瘫的病人，失去皮肤感觉及主动翻身能力，久卧后凡是骨突出的部位容易引起褥疮，最常见的部位有：骶椎、脊柱棘突、肩胛骨、股骨大转子、后跟、腓骨头等。褥疮严重者可达骨，引起骨髓炎，长期衰竭以致死亡，故应予以气垫床或胶垫，每2 小时翻身1 次，骨突部位皮肤保持清洁干燥。创面久不愈合，可作整形外科手术。急性期，有许多作者推荐使用Roto-Rest 治疗床，对于急性期脊柱不稳定的病人，这种可活动的Roto-Rest 治疗床是最佳的治疗装置，其可以活动身体任何部位而不影响脊柱的稳定性，对于大部分急性脊髓损伤病人是安全的。理想的是，每个病人都连续在床上旋转，每24 小时至少20 次，只在进食、清洁、物理治疗、呼吸治疗、神经功能检查及放射学检查时才停止。此装置也可用于术后有高危险性的心肺、皮肤及瘫痪后其他系统综合征的病人、早期手术病人。持续活动可降低急性脊髓损伤被固定状态下的并发症。
术后并发症：
(1)褥疮。
（2）尿路感染。
（3）肺部感染。
（4）深静脉血栓形成。
预后及预防
无特殊预防方式。
流行病学
脊髓损伤并不少见，在美国有25 万～50 万个脊髓损伤患者，平均每年有1.1 万个新病人。在中国目前无详细资料，但我国人口众多，而且处于经济发展时期，估计脊髓损伤病例不会低。据有关资料显示，脊髓外伤病人中55%是截瘫，45%是四肢瘫。其中40%是由交通意外事故所引起，25%是由暴力引起，21%是由坠落引起，10%与潜水有关，另外4%为工作及运动相关的损伤。脊髓损伤多见于年轻的成人，60%脊髓损伤患者的年龄介于16～30 岁，最常见的年龄是19 岁，大约85%的病人是男性，15%是女性。90%的脊髓损伤患者能生存并达到几乎正常人的生活。在美国虽然发病率是相对低的，但是可引起许多躯体的功能异常及精神后遗症，而且医疗费用支出巨大。
特别提示
并发症处理：
1、褥疮：每2小时翻身1次，保持皮肤干燥，骨突出部位垫以气圈或海绵。褥疮一旦发生，应予以积极护理。
2、尿路感染：患者入院后一般均予以留置导尿。导尿管应每周更换1次，并进行膀胱冲洗。
3、肺部感染：C4以上脊髓损伤可导致呼吸困难、排痰不畅，较容易并发肺部感染。应加强吸痰，雾化吸入治疗。