免疫性肠炎

免疫性肠炎

免疫性肠炎 (Immune-mediated Colitis, IMC) 是指由免疫检查点抑制剂 (ICIs) 诱发的、以结肠粘膜炎症为主要病理特征的免疫相关不良反应。

它是导致免疫治疗中断或永久停药的最常见原因之一。临床表现从轻度腹泻到危及生命的肠穿孔不等。

流行病学与风险因素

免疫性肠炎的发生率与所使用的药物类型密切相关：

• CTLA-4 抑制剂：风险最高。使用伊匹木单抗单药治疗时，任何级别腹泻发生率约为 30%-40%，3级以上严重肠炎约为 10%。
• PD-1/PD-L1 抑制剂：风险相对较低（1%-3%）。
• 联合治疗 (双免)：风险显著增加。纳武利尤单抗联合伊匹木单抗 (O+Y) 治疗时，严重肠炎发生率可达 15% 以上。

发病机制

确切机制尚未完全阐明，主要涉及肠道黏膜免疫耐受的破坏：

• T细胞过度活化：阻断 CTLA-4 或 PD-1 导致效应 T 细胞在肠黏膜聚集并释放炎性因子（如 TNF-α, IL-6）。
• 微生物群失调：特定的肠道菌群（如拟杆菌门减少）与肠炎易感性相关。

临床表现

症状通常在治疗开始后 5-10 周 出现，但全病程均可发生。

• 主要症状：
  • 腹泻：最常见，表现为大便次数增加、不成形或水样便。
  • 腹痛：常伴有痉挛性疼痛、腹胀。
  • 粘液脓血便：提示结肠黏膜存在溃疡，病情较重。
• 伴随症状：发热、恶心、体重下降。
• 严重并发症：消化道穿孔、中毒性巨结肠、腹膜炎。

诊断与鉴别诊断

1. 实验室检查

• 粪便常规+培养：必须排除感染性病因（如艰难梭菌、沙门氏菌、巨细胞病毒 CMV）。切记：在排除感染前慎用高剂量激素。
• 炎症指标：CRP、血沉通常升高；乳铁蛋白 (Lactoferrin) 或钙卫蛋白 (Calprotectin) 可作为肠道炎症的敏感指标。

2. 影像学检查

• 腹部 CT：典型表现为“肠壁增厚”、“结肠周围渗出”或“肠管扩张”。

• 穿孔筛查：需排查有无膈下游离气体（提示穿孔）。

3. 内镜检查 (金标准)

对于 2 级及以上或激素治疗无效的患者，建议行结肠镜检查。

• 内镜表现：粘膜充血、水肿、糜烂、深大溃疡。
• 活检：病理可见大量淋巴细胞和浆细胞浸润，隐窝脓肿。

临床分级 (CTCAE)

治疗策略严格依据分级进行。

免疫性腹泻/肠炎分级标准

分级	临床标准 (基于基线排便次数)	严重程度
1级 (轻度)	大便次数增加 < 4 次/天；无其他症状。	门诊观察
2级 (中度)	大便次数增加 4-6 次/天；伴有腹痛或粘液血便；影响日常活动 (ADL)。	需暂停免疫治疗
3级 (重度)	大便次数增加 ≥ 7 次/天；失禁；需住院输液；剧烈腹痛；影响自理能力。	永久停用 (通常)
4级 (危重)	危及生命；并发消化道穿孔、缺血性坏死、中毒性巨结肠、休克。	紧急干预/手术

治疗与管理

遵循“阶梯式”治疗原则。

1. 一般对症治疗 (G1级)

• 继续免疫治疗（密切监测）。
• 饮食调整：低脂低渣饮食，避免刺激性食物。
• 药物：口服洛哌丁胺 (易蒙停)、补液支持。

2. 糖皮质激素 (G2-G3级)

• 2级：暂停免疫治疗。口服泼尼松 (0.5-1 mg/kg/day)。若 48-72 小时无改善，升级按 3 级处理。
• 3-4级：永久停用免疫治疗。住院，静脉输注甲泼尼龙 (1-2 mg/kg/day)。
• 注意：激素起效后需缓慢减量（至少 4-6 周），过快减量易导致“反跳”。

3. 生物制剂挽救治疗 (激素抵抗型)

若高剂量激素治疗 48-72 小时 症状无改善（激素抵抗），应尽早加用生物制剂。

• 英夫利昔单抗 (Infliximab)：
  • 首选药物。抗 TNF-α 单抗。通常单次输注即可见效，必要时 2 周后重复。
  • 注意：由于其禁用于穿孔或严重感染，使用前需严格评估。
• 维得利珠单抗 (Vedolizumab)：
  • 抗整合素 $\alpha_4\beta_7$ 单抗。肠道选择性更高，全身免疫抑制副作用小。常作为二线选择或英夫利昔单抗禁忌时的替代。

4. 外科干预

出现以下情况需紧急手术（通常行结肠切除或造瘘术）：

• 消化道穿孔。
• 无法控制的大出血。
• 中毒性巨结肠。

参看

• 免疫相关不良反应
• CTLA-4抑制剂
• 消化道穿孔
• 英夫利昔单抗
• 艰难梭菌